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個人健康狀況資料 PERSONAL DATA
為確保閣下獲得最佳服務，請詳細填寫以下個人資料，以助找出病源及給與專業之保健建議。
閣下申請檢測的主要目的是:
例行檢查覺得身體不適，欲找出病源。已知有病，欲改善病情。

個人病歷 ( 哮喘，糖尿，高血壓，肝炎，腎病等 ):
請清楚寫下疾病名稱及自覺不適之徵狀 :
經常感到痛楚之位置: 頭頸背肩腰腿手胃肚關節其他部位
個人壓力程度: 以1-10度表示，1度最低，10度最高 :
每天吸煙多少支:
去年曾受過之重大損傷 ( 如骨折，撞傷，跌傷，手術等 ):
仍未處理之負面情緒 ( 抑鬱易怒不安)